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SMETTERE DI FUMARE FA BENE AL CUORE. ANCHE SE SI AUMENTA DI PESO

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Questo studio ha valutato l’associazione tra la cessazione del fumo, le successive variazioni del peso corporeo (valutato come indice di massa corporea, BMI) e il rischio di infarto miocardico e ictus. A partire dai dati del National Health Insurance Service relativi al periodo 2002-2013, è stato condotto uno studio prospettico di coorte nel quale 108.242 uomini di età > 40 anni e senza storia di infarto o ictus sono stati suddivisi nei seguenti sottogruppi: fumatori; individui che avevano cessato di fumare, con aumento, riduzione o nessuna variazione del BMI; non fumatori. Durante il follow-up di 8 anni si sono verificati 1.420 casi di infarto miocardico e 3.913 casi di ictus. Tra i partecipanti che avevano smesso di fumare, 1.633 hanno avuto un incremento del BMI > 1 kg/m2 (mediana 1.54). Come atteso, il rischio di infarto e ictus era ridotto (rispettivamente del 63% e del 32%) nei non fumatori rispetto ai fumatori. Tra coloro che avevano smesso di fumare, il rischio di infarto e ictus era ridotto rispetto ai fumatori, sia che avessero aumentato il peso (-67% e -25%), o che il peso non fosse cambiato (-45% e -25%); paradossalmente, smettere di fumare perdendo peso era molto meno efficace nel ridurre il rischio di infarto (-9%) e ictus (-14%, entrambi non significativi).

Sembra quindi che l’eventuale aumento di peso in seguito alla cessazione del fumo non faccia male al cuore e al cervello.

 Eur Heart J (IF=20.212) 39:1523,2018

BASTA UNA SIGARETTA AL GIORNO PER AUMENTARE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

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Lo dimostra una meta-analisi condotta da alcuni istituti di ricerca inglesi, coordinati da Allan Hackshaw del Cancer Institute all’University College di Londra, che ha preso in esame 141 studi condotti a partire dal 1946 fino al 2005: non esiste fumo sicuro e smettere completamente è il solo messaggio da proporre al pubblico.

Secondo i dati raccolti, fumare una sola sigaretta al giorno comporta una probabilità di sviluppare un infarto o un ictus che è molto più alta dell’atteso: la metà rispetto a chi invece fuma un pacchetto (e non un ventesimo, come la matematica suggerirebbe). E le donne sono più svantaggiate e rischiano di più.

Secondo le statistiche, 900 milioni di persone nel mondo fumano, e le morti attribuibili al fumo, in questo secolo, saranno un miliardo. Sono le morti cardiovascolari, non il cancro, a pagare il tributo più alto: sono responsabili del 48 per cento di tutte le morti legate al fumo.

Quali sono le ragioni biologiche perché anche una minima quantità di fumo può avere effetti nocivi sull’organismo? Con la respirazione già inaliamo polveri sottili presenti nell’ambiente, la cui quantità aumenta se fumiamo una sigaretta: queste polveri sottili sono poi quelle che arrivano al cuore e al cervello e provocano danni. Più il polmone è pulito più assorbe queste sostanze dannose; ecco perché è la prima sigaretta della mattina quella che fa più male.

Il fumo passivo è essenzialmente un’altra forma di “fumo a basso dosaggio”, che comporta pericoli per la salute; l’esposizione al fumo passivo, se dura all’incirca otto ore al giorno, equivale a fumare due o tre sigarette.

Negli ultimi anni si è sviluppata nei fumatori la tendenza a ridurre il numero di sigarette giornaliere, nella convinzione che questo fosse sufficiente a ridurre i rischi connessi al fumo. Il messaggio che viene da questa potente analisi è ancora una volta forte e chiaro. L’esposizione al fumo fa male in ogni caso e quindi occorre fare qualsiasi sforzo per smettere completamente; non basta ridurre il numero di sigarette.

Brit Med J (IF=20.785) 360:j5855, 2018

SIGARETTE ELETTRONICHE. Sİ O NO?

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Le sigarette elettroniche (e-cig) sono dispositivi elettrici alimentati da una batteria che provocano l’evaporazione di un liquido (e-liquid) contenente umidificanti (glicole propilenico e glicerolo), aromi e nicotina (non sempre). Il vapore viene aspirato dall’utilizzatore.

Introdotte in commercio circa dieci anni fa, il loro effetto sulla salute è ancora assai controverso. Una corrente di pensiero sostiene che le e-cig possono essere utili nel contrastare gli effetti dannosi del fumo di sigaretta o per ridurne la dipendenza. Altri sostengono invece che le e-cig facilitano l’accesso al fumo di sigaretta in chi non ha mai fumato, soprattutto giovani, e contrastano l’effetto positivo delle campagne di controllo del fumo condotte negli ultimi anni. Per dirimere le molte questioni sollevate dal diffondersi dell’uso di e-cig, la Food and Drug Administration (FDA) ha richiesto il parere di un comitato di esperti, che, dopo aver analizzato una miriade di dati relativi a composizione ed effetti delle e-cig, ha pubblicato recentemente il suo rapporto, che qui riassumo.

  1. La maggior parte di e-cig emette numerose sostanze potenzialmente tossiche, la cui tipologia e quantità variano da prodotto a prodotto.
  2. L’esposizione a queste sostanze è minore rispetto a quella fornita dalle normali sigarette.
  3. L’assunzione di nicotina varia da prodotto a prodotto. Negli adulti è generalmente paragonabile a quella delle normali sigarette.
  4. Gli effetti a lungo termine del consumo di e-cig non sono definibili, soprattutto per il periodo relativamente breve trascorso dalla loro immissione in commercio, e per la mancanza di studi clinici a lungo termine.
  5. Esistono tuttavia evidenze che le e-cig esercitano importanti effetti biologici: aumentano la frequenza cardiaca, facilitano l’insorgenza di tosse e malattie respiratorie, inducono disfunzione endoteliale e stress ossidativo. Evidenze più limitate indicano che alcuni aerosol di e-cig danneggiano il DNA.
  6. Giovani che consumano e-cig diventano più facilmente fumatori di sigarette rispetto ai giovani che non ne fanno uso.
  7. L’efficacia delle e-cig nel ridurre la dipendenza da fumo è ancora incerta, soprattutto per la scarsità di studi clinici controllati. I dati disponibili dimostrano una maggior efficacia di e-cig che erogano nicotina, e di un consumo continuativo piuttosto che saltuario di e-cig.
  8. Sostituire interamente sigarette combustibili con e-cig riduce sicuramente l’esposizione a sostanze tossiche e cancerogene, il che potrebbe tradursi in minori effetti dannosi per la salute.

Il comitato sottolinea la necessità di condurre ulteriori ricerche sulle e-cig e conclude che, utilizzando un modello di predizione che considera tutti gli effetti oggi noti delle e-cig, nonché le varie strategie di utilizzo (accesso al fumo, cessazione della dipenedenza, etc), il consumo di e-cig produrrà un effetto positivo netto per la salute pubblica nei prossimi 30 anni.

Public Health Consequences of e-Cigarette Use. Washington, DC. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2018.

NEI PAZIENTI CON ARTERIOPATIA PERIFERICA LE STATINE RIDUCONO IL RISCHIO DI AMPUTAZIONE E LA MORTALITÀ CON EFFETTO DOSE-DIPENDENTE

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Questo studio ha indagato l’impatto prognostico della terapia con statine in pazienti con arteriopatia periferica (AOP). Sono stati analizzati i dati di 155.647 pazienti con AOP di nuova diagnosi, suddivisi in sottogruppi in base all’intensità della terapia con statina: pazienti in terapia con statina ad alta intensità; pazienti in terapia con statina di intensità moderata o bassa; pazienti trattati con il solo antiaggregante piastrinico (che non assumevano statina). Gli outcome erano rappresentati da amputazione dell’arto e mortalità. Nella popolazione oggetto di studio, il 28% dei pazienti non assumeva statine. La somministrazione di statine ad alta intensità era più frequente in pazienti con comorbosità quali carotidopatia o coronaropatia (18.4%), rispetto ai pazienti con la sola diagnosi di AOP (6.4%).

L’incidenza di amputazioni e la mortalità si riducono significativamente con la terapia statinica, indipendentemente dall’intensità, se confrontata con l’assunzione del solo antiaggregante. I pazienti che assumono statine ad alta intensità presentano incidenza di amputazioni e mortalità ridotte rispetto ai pazienti in sola terapia antiaggregante (HR per amputazione: 0.67, CI 0.61-0.74; HR per mortalità: 0.74, CI 0.70-0.77). Anche nei pazienti che assumono statine a intensità moderata o bassa si osserva una riduzione delle amputazioni (HR: 0.81; CI 0.75- 0.86) e della mortalità (HR: 0.83; CI 0.81-0.86), seppur meno marcata che nei pazienti in terapia statinica ad alta intensità.

Le statine, specie in terapia ad alta intensità, sono sottoutilizzate nei pazienti con AOP, pur in presenza di una provata efficacia.

Circulation (IF=19.309) 137:1435-1446,2018

I VALORI PRESSORI PRE-TRATTAMENTO INFLUENZANO IL BENEFICIO DELLA TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA

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Questa metanalisi ha analizzato l’associazione tra terapia anti-ipertensiva, mortalità e malattia cardiovascolare in pazienti con diversi valori basali di pressione arteriosa. In particolare, sono stati valutati 74 trials clinici che includevano un confronto tra terapia anti-ipertensiva e placebo o tra diversi target pressori, per un totale di 306.273 pazienti (età media 63 anni); gli outcome della metanalisi sono rappresentati da mortalità cardiovascolare e da tutte le cause, eventi cardiovascolari maggiori, coronaropatia, stroke, scompenso cardiaco e insufficienza renale end-stage. In prevenzione primaria, l’associazione tra riduzione dei valori pressori ed eventi cardiovascolari dipende dalla pressione arteriosa sistolica (PAS) basale: in particolare, la terapia anti-ipertensiva riduce la mortalità (RR 0.93; 95% CI, 0.87-1.00) e gli eventi cardiovascolari (RR 0.78; 95% CI, 0.70-0.87) in caso di PAS basale > 160 mmHg; nei pazienti con PAS 140-159 mmHg, la terapia riduce la mortalità in modo simile (RR, 0.87; 95% CI, 0.75-1.00), mentre è più debole l’effetto protettivo su eventi cardiovascolari maggiori (RR, 0.88; 95% CI, 0.80-0.96). Nei pazienti che presentano una PAS basale < 140 mmHg, la terapia anti-ipertensiva non riduce mortalità (RR, 0.98; 95% CI, 0.90-1.06) ed eventi cardiovascolari maggiori (RR, 0.97; 95% CI, 0.90-1.04).

I risultati indicano che in prevenzione primaria, pazienti con PAS < 140 mmHg (inclusi quindi gli ipertesi allo stadio 1 secondo le ultime linee-guida americane, Figura) non dovrebbero assumere farmaci anti-ipertensivi, che invece sono efficaci in pazienti con ipertensione più grave.

JAMA Intern Med. (IF=16.538) 178,2018:28-36

CANAKINUMAB (ANTI IL-1BETA) NELLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE?

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Canakinumab è un anticorpo monoclonale diretto contro l’interleuchina IL-1beta (ne abbiamo parlato ieri), che agisce bloccandone le attività biologiche; non riconosce la forma IL-1alfa. Ha un’emivita relativamente lunga, tanto da venir somministrato per via sottocutanea una volta ogni 3 settimane. È approvato dall’EMEA e dall’FDA per il trattamento di alcune malattie infiammatorie rare, come la sindrome di Muckle-Wells, la malattia infiammatoria multisistemica a esordio neonatale, gravi forme di sindrome familiare autoinfiammatoria da freddo, la sindrome periodica associata al recettore del fattore di necrosi tumorale, e la sindrome da iperimmunoglobulinemia D.

Sulla base di un coinvolgimento dell’IL-1beta nell’aterogenesi e nell’insorgenza di eventi cardiovascolari, è stato condotto, e da poco terminato, lo studio CANTOS (Canakinumab ANti-inflammatory Thrombosis Outcome Study), in più di 10000 individui sopravvissuti a un infarto miocardico, sottoposti alle comuni terapie indicate in prevenzione secondaria (statine ad alte dosi, aspirina e altri antiaggreganti, beta-bloccanti, anti-RAAS…). I pazienti arruolati presentavano uno stato infiammatorio cronico, dimostrato da livelli di proteina C reattiva (hsCRP) > 2.0 mg/L, e sono stati trattati con 3 diverse dosi (50 mg, 150 mg o 300 mg) di canakinumab ogni 3 mesi. Dopo 4 anni di trattamento le tre diverse dosi di canakinumab hanno ridotto i livelli di hsCRP del 26%, 37% e 41%; canakinumab non ha prodotto alcuna variazione nei livelli di lipidi circolanti. La dose più bassa (50 mg) non ha prodotto effetti sugli eventi cardiovascolari (una combinazione di infarto o stroke non fatale e morte cardiovascolare), che invece sono diminuiti del 15% e 14% con le dosi più elevate.

Non mancano però le ombre. Innanzitutto l’efficacia non è correlata alla dose somministrata. Curiosamente la somministrazione di canakinumab ha aumentato le infezioni fatali; e non è variata la mortalità totale.

New Engl J Med (IF=72.406) 377:1119, 2017

ODYSSEY OUTCOME TRIAL. NEI PAZIENTI CON SINDROME CORONARICA ACUTA RECENTE L’ANTICORPO ANTI-PCSK9 ALIROCUMAB RIDUCE GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI E LA MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE, ED È BEN TOLLERATO

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Queste sono le conclusioni presentate al Congresso annuale dell’American College of Cardiology (ACC), tenutosi a Orlando la scorsa settimana, da Gabriel Steg, principal investigator dello studio. I pazienti che hanno avuto una sindrome coronarica acuta (SCA) sono ad alto rischio di nuovi eventi cardiovascolari ischemici (CV). Un indice predittore di tali eventi è il livello residuo di LDL-colesterolo (LDL-C) durante trattamento con statine. Dal momento che l’inibizione della proproteina convertasi subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9) è un efficace mezzo per abbassare la concentrazione di LDL-C nei pazienti trattati in modo ottimale con statine, i ricercatori hanno voluto valutare l’ipotesi che il trattamento con Alirocumab, anticorpo monoclonale completamente umano inibitore di PCSK9, riduca gli eventi cardiovascolari ischemici rispetto al placebo. Sono stati inclusi 18.924 pazienti con SCA recente (entro 12 mesi). I pazienti erano in trattamento con atorvastatina 40-80 mg die o rosuvastatina 20-40 mg die o la dose massima tollerata di una statina e presentavano LDL-C ≥70 mg/dl o non-HDL-C ≥100 mg/dl o apolipoproteina B ≥80 mg/ dL. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con alirocumab 75 mg sc 2 settimane (Q2W) o placebo. La dose di Alirocumab veniva incrementata a 150 mg Q2W nei pazienti che non raggiungevano il valore-target di LDL-C <50 mg/dl.

A un follow-up medio di 2.8 anni (quasi la metà dei più comuni trials di prevenzione cardiovascolare con farmaci ipolipidemizzanti) i valori medi di LDL-C erano di 53.3 mg/dl nei pazienti trattati con Alirocumab e di 101.4 mg/dl in quelli che hanno assunto placebo. Questa riduzione dell’LDL-C è associata a una diminuzione del 14% degli infarti non fatali, del 27% degli eventi cerebrali, del 39% degli episodi di angina. La mortalità totale è diminuita del 15%, ma la riduzione della mortalità cardiovascolare (-13%) non ha raggiunto la significatività statistica. Il beneficio maggiore, in termini di riduzione degli end-points clinici, è stato riscontrato nei pazienti con LDL-C >100 mg/dl all’arruolamento (nei quali era significativa anche la riduzione della mortalità cardiovascolare). Il trattamento con Alirocumab è stato ben tollerato, con l’unico effetto collaterale di modeste reazioni al sito di somministrazione.

Risultati simili sono scaturiti dallo studio FOURIER con Evolocumab, un altro anticorpo monoclonale anti-PCSK9, presentati allo stesso congresso lo scorso anno. Si conferma quindi che inibire con anticorpi monoclonali PCSK9 rappresenta una strategia valida e sicura per ridurre ulteriormente i valori di LDL-C, prevenire nuovi eventi cardiovascolari e prolungare la vita in pazienti con SCA già in trattamento ottimale con statine.

SETTIMANA BIANCA. COME SALIRE IN QUOTA SENZA CORRERE RISCHI PER IL CUORE

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È la stagione dello sci e delle settimane bianche. Sono migliaia le persone che, ogni anno e soprattutto in questi mesi, vanno oltre i 2.500 metri di altezza. Sull’European Heart Journal sono state pubblicate le raccomandazioni per l’esposizione ad alta quota di persone con malattie cardiovascolari (insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, ipertensione polmonare, cardiopatie congenite, malattie cerebrovascolari, come ictus e TIA, valvulopatie cardiache, o problemi di coagulazione del sangue e trombosi). Un documento redatto da un gruppo internazionale di esperti destinato ai medici, ma realizzato per rispondere ai dubbi di chi ama la montagna e non intende rinunciarci anche se soffre di una patologia cardiovascolare.
Cosa succede all’apparato cardiocircolatorio quando si va tanto in alto? Con l’aumento dell’altitudine si riduce la pressione atmosferica e di conseguenza diminuisce la pressione di ossigeno nell’aria. Si viene cioè a creare un ambiente ‘ipossico’ in cui la tolleranza all’esercizio fisico si riduce. In queste condizioni è piuttosto comune la comparsa del cosiddetto ‘mal di montagna’, ovvero la manifestazione della difficoltà di adattamento dell’organismo all’alta quota, che si manifesta con cefalea, nausea, affaticabilità e disturbi del sonno. É una condizione benigna e transitoria ma che qualche volta può evolvere in forme più gravi, in particolare se si hanno patologie cardiocircolatorie.
La riduzione della pressione di ossigeno tipica dell’alta quota provoca una serie di reazioni: un aumento di pressione arteriosa e frequenza cardiaca, una stimolazione del cuore che cambia forza e modalità di contrazione, un irrigidimento delle arterie, un aumento del numero di globuli rossi con conseguente maggiore densità del sangue, la modifica di alcuni ormoni che possono avere effetti sull’apparato cardiovascolare. Per tutte queste ragioni  i pazienti affetti da malattie dell’apparato cardiocircolatorio devono valutare con attenzione la possibilità di andare in alta montagna, insieme al medico: in molti casi è possibile, ma solo a patto che si seguano alcune semplici regole.
1. Prepararsi fisicamente prima di ascendere con jogging, camminate, ascese in quota ripetute nei mesi precedenti.
2. Accertarsi di essere in condizioni cliniche stabili. Se c’è stato un infarto al cuore o una ischemia, ed è stata effettuata procedura di rivascolarizzazione (angioplastica, by pass, eccetera) far passare almeno 6 mesi prima di considerare ascese in quota. E verificare sempre prima la stabilità delle condizioni cliniche con esami ad hoc da decidere con il proprio medico.
3. Se si assume una terapia, come nel caso di chi soffre di pressione alta, valutare caso per caso se vada modificata in quota su consiglio del medico. Questo è il caso soprattutto per pazienti con un elevato rischio cardiovascolare, per i quali una destabilizzazione in quota potrebbe rappresentare un problema. Non è il caso del giovane iperteso a basso rischio, per esempio, per il quale anche un rialzo pressorio in quota di pochi giorni non rappresenta un vero problema.
4.  Non ascendere troppo velocemente. Se si pensa di soggiornare in quota per più di 6-7 ore, salire progressivamente, con lentezza. Se possibile trovare un posto dove dormire un poco più in basso (di notte la saturazione di ossigeno nel sangue diventa minore per l’insorgere di apnee nel sonno).
5.  Curare l’alimentazione, che deve essere leggera, con sali minerali, vitamine, contenuto bilanciato di zuccheri, proteine e grassi in forma digeribile. Bere. Evitare fumo di tabacco e alcoolici.  Eventualmente assumere farmaci per prevenire il mal di montagna, ma sempre con consiglio del medico.
6. Non stancarsi troppo,  una volta raggiunta la quota non fare attività fisica intensa immediatamente, ma prendersi un periodo di riposo e acclimatazione (24 ore almeno).

Eur Heart J (IF=20.212) Jan 11 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehx720

STATINE E MORTALITÀ IN PREVENZIONE PRIMARIA

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Abbiamo già visto come le statine siano molto efficaci nel ridurre la mortalità totale e cardiovascolare in prevenzione secondaria. E in prevenzione primaria?
L’importanza delle statine anche nella prevenzione primaria è stato inizialmente messo in luce nel “West of Scotland Coronary Prevention Study” (WOSCOPS) (N Engl J Med 1995), che ha reclutato 6.595 soggetti con elevati valori di colesterolo (LDL-C medio 192 mg/dl) senza storia clinica di malattia cardiovascolare, trattati per cinque anni con pravastatina (40 mg/die) o placebo. La terapia con pravastatina ha ridotto l’LDL-C del 26%, una percentuale modesta per gli standard attuali ma rilevante nel contesto clinico/temporale dello studio WOSCOPS; la mortalità coronarica si è ridotta del 33% (p=0.042), quella cardiovascolare del 33% (p=0.033) e la mortalità totale del 22% (p=0.051).
Lo studio JUPITER (N Engl J Med 2008) ha reclutato 17.802 soggetti non affetti da malattia cardiovascolare, a basso rischio, con livelli “normali” di colesterolo LDL (mediana LDL-C 108 mg/dl), ma livelli elevati di proteina C reattiva (PCR), trattati con rosuvastatina (20 mg/die) o placebo. Per ragioni etiche il trial è stato interrotto ben prima del previsto, dopo circa 2 anni di followup, alla luce dei significativi benefici nel gruppo trattato con rosuvastatina. Il colesterolo LDL si è ridotto del 50% (LDL-C 47 mg/dl) nel gruppo trattato con rosuvastatina, con una riduzione della mortalità totale del 20% (p=0.02).
Si conferma quindi il ruolo centrale e insostituibile delle statine nella prevenzione cardiovascolare, anche nel soggetto non affetto da malattia cardiovascolare.

LA PRAVASTATINA RIDUCE LA MORTALITÀ IN PREVENZIONE PRIMARIA

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Vi chiederete: dov’è la novità? Beh, questo è lo studio più lungo mai condotto con una statina e dimostra, una volta di più, che ridurre il colesterolo fa bene al cuore e ai vasi, anche in prevenzione primaria.

Il WOSCOPS (West Of Scotland Coronary Prevention Study) è uno studio randomizzato, controllato versus placebo, iniziato negli anni ’90 e durato circa 5 anni. Aveva arruolato 6.595 soggetti di sesso maschile, di età compresa tra i 45 e i 64 anni, randomizzandoli a pravastatina 40 mg/die o placebo. Oggi viene proposta un’analisi post-hoc che ha interessato 5.529 partecipanti senza evidenza di patologie cardiovascolari al reclutamento, seguiti per un totale di 20 anni. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: con colesterolo LDL < 190 mg/dl (2.969 soggetti con LDL medio di 178±6 mg/dl) o colesterolo LDL ≥ 190 mg/dl (2.560 soggetti con un colesterolo LDL medio di 206±12 mg/dl) al momento della randomizzazione. Nei soggetti trattati con pravastatina la mortalità per coronaropatia, per cause cardiovascolari e per tutte le cause nell’arco dei 20 anni di follow-up si è ridotta rispettivamente del 22%, del 17% e del 12%. Il beneficio è stato doppio nei soggetti con LDL ≥ 190 mg/dl (-28%, -25% e -18%) rispetto a quelli con LDL < 190 mg/dl (-16%, -9%, -7%).

Circulation (IF=19.309) 2017 Sep 6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027966.