Archivi tag: Prevenzione cardiovascolare

GLI STEROIDI ANABOLIZZANTI FANNO MALE AL CUORE

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Milioni di persone al Mondo utilizzano illecitamente steroidi anabolizzanti (SA), inclusi testosterone e i suoi derivati sintetici, per aumentare la massa muscolare o per motivi estetici. Il consumo di anabolizzanti è cresciuto a partire dagli anni ’80 e quindi un considerevole numero di consumatori “cronici” si trova ora nella mezz’età, quando in genere compaiono i primi effetti secondari di un loro uso prolungato, in particolare a carico del sistema cardiocircolatorio.

I ricercatori Massachusetts General Hospital di Boston coordinati da Aaron L. Baggish hanno condotto uno studio di coorte trasversale, reclutando 140 soggetti di sesso maschile di età compresa tra 34 e 54 anni, di cui 86 utilizzavano da oltre 2 anni SA e 54 che non li utilizzavano. Hanno valutato la funzionalità ventricolare con ecocardiografia transtoracica e l’aterosclerosi coronarica con TC coronarica. Rispetto ai non utilizzatori, chi assumeva SA presentava una ridotta funzione sistolica (FE: 52 ± 11% vs. 63 ± 8%, P <0,001) e diastolica (velocità di rilassamento precoce: 9,3 ± 2,4 cm/s vs. 11,1 ± 2,0 cm/s, P <0,001) del ventricolo sinistro. Gli utilizzatori di SA presentavano anche una maggiore estensione dell’aterosclerosi coronarica, che correlava con la durata di esposizione a SA. L’utilizzo di SA si associa quindi a disfunzione cardiaca e aterosclerosi precoce. Visto il crescente consumo di AS tra gli atleti non professionisti e la popolazione in generale, è bene che i medici prestino maggior attenzione agli effetti negativi di tali sostanze e che si mettano in atto politiche sanitarie volte a scoraggiarne l’uso.

Circulation (IF=19.309) 135:1991,2017

LE STATINE VANNO ASSUNTE LA SERA

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La biosintesi del colesterolo segue un ritmo circadiano, raggiungendo la massima intensità nelle ore notturne. Per questo le statine, che come sapete riducono i livelli plasmatici di colesterolo LDL inibendo l’enzima HMG-CoA reduttasi, enzima-chiave nella biosintesi del colesterolo, sono generalmente somministrate la sera. Le statine in commercio hanno diversa durata d’azione (in farmacologia si valuta l’emivita plasmatica, ovvero il tempo di dimezzamento della concentrazione plasmatica; più lunga l’emivita, più lunga la durata d’azione). È possibile che statine a lunga emivita siano ugualmente efficaci quando somministrate la sera o la mattina. La metanalisi che vi proponiamo oggi ha risolto questo dubbio. L’analisi ha incluso i dati di 11 trials clinici controllati, randomizzati e non (1034 pazienti in totale), che confrontavano la somministrazione serale e mattutina di statina, valutando le differenze nelle variazioni dei vari parametri del quadro lipidico. Nell’analisi complessiva è stata osservata una maggiore riduzione dei livelli di LDL colesterolo con la somministrazione serale, mentre non sono state riscontrate differenze per colesterolo totale, HDL e trigliceridi. Nell’analisi per sottogruppi, divisi in base all’emivita della statina somministrata, la riduzione dei livelli di LDL colesterolo è risultata significativamente maggiore in caso di somministrazione serale, sia per le statine a breve emivita (fluvastatina, pravastatina e simvastatina) (differenza media di colesterolo LDL 9.68 mg/dL, CI 95%: 3.32-16.03, P=0.003), che per le statine a lunga emivita (atorvastatina, rosuvastatina, fluvastatina e simvastatina a rilascio prolungato) (differenza media 2.53 mg/dL, CI 95%: 0.41–4.64, P=0.02). Quindi, la statina, qualunque essa sia, è più efficace se assunta la sera.

J Clin Lipidol (IF=5.812) 11:972,2017

IL PIÙ GRANDE STUDIO SULL’ATTIVITÀ FISICA SPONTANEA NEL MONDO. L’ITALIA AL 13° POSTO SU 46 PAESI

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L’Università di Stanford in California ha individuato un nuovo strumento per monitorare in maniera accurata la pandemia di sedentarietà: il cellulare. In questo ambito i cellulari (3 adulti su 4 nei Paesi industrializzati e 1 adulto su 4 in quelli in via di sviluppo ne possiedono uno) rappresentano una risorsa formidabile poiché sono dotati di accelerometri in grado tra l’altro di registrare i passi che compiamo durante il giorno.

Nel più grande studio mai condotto finora sull’attività fisica ‘spontanea’, i cui risultati sono stati pubblicati sulla prestigiosa rivista “Nature”, sono stati analizzati i dati degli utilizzatori di un’app gratuita (Azumio Argus) per il monitoraggio dell’attività fisica: 68 milioni di giorni di registrazioni da 717.527 utilizzatori anonimi (di cui erano disponibili età, genere, altezza, peso registrati sull’app), residenti in 110 Paesi diversi. L’analisi si è poi focalizzata su 46 Paesi, ognuno rappresentato da almeno un migliaio di utenti. Il 90% degli utenti viveva in 32 Paesi industrializzati e il 10% in Paesi in via di sviluppo. La media di passi giornalieri è stata di 4.961. Chi sono i più sedentari? Gli indonesiani, che ogni giorno percorrono 3.513 passi. Al contrario, sono gli abitanti di Hong Kong a potersi fregiare del titolo di popolazione più attiva, con una media di 6.880 passi giornalieri. L’Italia si colloca al 13° posto su 46 Paesi, davanti all’Irlanda e dietro alla Gran Bretagna, con 5.296 passi giornalieri (Figura 1).

I Paesi dove si cammina meno sono anche quelli dove si registra una maggiore differenza tra uomini e donne: le donne sono generalmente più inattive dei maschi. Il divario tra sessi è elevato nei poco attivi Stati Uniti e Arabia Saudita, ed è minore in Svezia e Giappone, dove si cammina di più. Un altro aspetto, meno sorprendente, riguarda poi l’assetto urbanistico delle città: in quelle con maggior numero di aree pedonali si registra più attività fisica a tutte le ore del giorno, nel finesettimana e anche durante la settimana. A muoversi di più sono tanto i giovani che gli più anziani.

Non sorprende, anzi è l’ennesima conferma, che alla riduzione dell’attività fisica corrisponda una maggior prevalenza di obesità (Figura 2). Attraverso simulazioni al computer, gli autori dello studio hanno dimostrato che gli interventi mirati sull’attività fisica possono determinare una riduzione dell’obesità 4 volte maggiore rispetto a interventi non mirati.

Importanti spunti di riflessione derivati da uno studio mille volte più ampio di qualunque altra ricerca mai realizzata finora sull’attività fisica spontanea, che ha utilizzato dati di vita reale e non questionari nei quali il grado di attività fisica viene autoriferito. Una metodologia di lavoro che apre la strada a un nuovo filone di ricerche, da cui potranno scaturire suggerimenti su come facilitare l’attività fisica e misure per invogliare gli individui a svolgerla.

Nature (IF=40.137) 547:336,2017

ENDOARTERIECTOMIA O STENT PER LA PREVENZIONE DELL’ICTUS?

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L’incidenza di ictus cerebrale nella popolazione generale è dello 0.2% all’anno, ma aumenta significativamente in presenza di fattori di rischio cardiovascolari (ipertensione arteriosa, diabete, dislipidemia…). L’ictus rappresenta la seconda causa di morte in Italia (con un’incidenza di 132.9/100000 abitanti ogni anno) e la prima causa di invalidità permanente. Circa l’80% degli ictus ha eziologia ischemica, imputabile alla formazione di placche ateromasiche steno-ostruttive nelle carotidi extracraniche; il restante 20% è causato da un evento emorragico.

L’endoarteriectomia carotidea e l’impianto di uno “stent” (retino) carotideo rappresentano due opzioni chirurgiche per la prevenzione dell’ictus attraverso la riduzione della stenosi carotidea. Nel primo caso (figura sin) la procedura prevede l’isolamento della carotide occlusa, l’incisione dell’arteria nei pressi dell’ateroma, la rimozione dello stesso con lo strato più interno della parte vasale e conseguente ripristino della pervietà carotidea e infine la saturazione dell’incisione. Nel secondo (figura dx) viene inserito nell’albero arterioso, in genere dall’arteria femorale, un catetere munito di palloncino, che viene spinto fino alla sede dell’occlusione; qui il palloncino viene espanso, comprimendo l’ateroma sulla parete vasale; all’interno del vaso viene poi posizionato un retino metallico di forma cilindrica (stent) allo scopo di mantenere la pervietà dell’arteria.

I dati relativi all’efficacia delle due procedure nella prevenzione dell’ictus sono conflittuali. Nel tentativo di risolvere la questione P. Sardar e i suoi colleghi hanno eseguito una metanalisi dei dati di 6526 pazienti reclutati in 5 studi con un follow-up medio di 5,3 anni. L’endpoint primario, costituito dalla combinazione di morte, ictus e infarto miocardico periprocedurali e ictus a lungo termine non differisce in maniera significativa fra le due procedure (OR: 1,22; 95% IC: 0,94-1,59). L’impianto di uno stent carotideo determina un rischio superiore rispetto all’endoarteriectomia di sviluppare un qualunque ictus, periprocedurale e a lungo termine (OR: 1.50; 95% IC: 1.22-1.84), che si associa però a un minor rischio di eventi (morte, infarto, paralisi) periprocedurali. L’incertezza continua.

J Amer Coll Cardiol (IF=19.896) 69:2266,2017

INIBITORI DEL TRASPORTATORE SGLT2 E INSUFFICIENZA CARDIACA: CONFERME DAL “MONDO REALE” NELLO STUDIO CVD-REAL

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L’empagliflozin, un inibitore del riassorbimento renale di glucosio mediato dal trasportatore SGLT2, ha ridotto l’incidenza di morte cardiovascolare e di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in pazienti con diabete di tipo 2 e malattia aterosclerotica cardiovascolare. Questa evidenza è stata ora estesa agli altri inibitori di SGLT2 oggi disponibili in clinica. Lo studio CVD-REAL ha infatti confrontato l’incidenza di questi stessi endpoints in pazienti sottoposti a trattamento con qualsiasi inibitore di SGLT2 rispetto ad altri farmaci ipoglicemizzanti, con lo scopo di verificare se tale beneficio cardiovascolare è confermato anche nella pratica reale e se si tratta o meno di un effetto di classe. I dati sono stati raccolti tramite i registri nazionali di Stati Uniti, Norvegia, Danimarca, Svezia, Germania e Regno Unito. Sono stati analizzati 309.056 pazienti diabetici, metà dei quali trattati con un inibitore di SGLT2. Canagliflozin, dapagliflozin ed empagliflozin erano utilizzati rispettivamente nel 53%, 42% e 5% dei pazienti trattati con un inibitore di SGLT-2. L’uso degli inibitori di SGLT-2, rispetto agli altri farmaci ipoglicemizzanti, ha prodotto una riduzione del 40% delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (HR 0.61; P<0.001) e del 50 % della mortalità totale (HR 0.49; P<0.001). L’effetto sulla combinazione dei due endpoints, morte e ospedalizzazioni, è stato di -46% (HR 0.54, P<0.001) (Figura). Si conferma quindi il beneficio cardiovascolare di una terapia con inibitori del riassorbimento renale di glucosio nel paziente diabetico.

Circulation (IF=19.309) 136:249,2017

 

STATINE E MORTALITÀ IN PREVENZIONE SECONDARIA

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Il “Scandinavian Simvastatin Survival Study” (4S), i cui risultati sono stati pubblicati nel 1994, rappresenta una pietra miliare tra i numerosi trials clinici di prevenzione cardiovascolare secondaria con statine. Lo studio perseguiva l’obiettivo di valutare il beneficio della terapia con simvastatina (20-40 mg/die) in 4444 pazienti cardiopatici con valori molto elevati (secondo le linee-guida di oggi) di colesterolo plasmatico (LDL-C basale medio 187 mg/dl). Dopo 5.4 anni di terapia la mortalità totale si era ridotta del 30% (p<0,001) nei pazienti in simvastatina rispetto al gruppo in placebo, una riduzione quasi interamente dovuta alla diminuzione del 42% (p<0,001) della mortalità coronarica. Dieci anni più tardi, il follow-up a lungo termine dimostrava che i benefici della terapia con simvastatina sulla mortalità totale e cardiovascolare si mantenevano nel tempo.

Lo studio “Heart Protection Study” (HPS) rappresenta la seconda pietra miliare nella valutazione dell’efficacia delle statine nel ridurre la mortalità. Ha incluso più di 20000 pazienti ad alto rischio (con coronaropatia o altra vasculopatia aterosclerotica, o diabetici) trattati con simvastatina (40 mg/die) o placebo e seguiti per una durata media di 5 anni. Nel gruppo trattato con simvastatina, la mortalità totale è diminuita del 13% e la mortalità coronarica del 18%. Un messaggio chiave emerso dallo studio HPS è che la riduzione della mortalità era indipendente dai valori basali di LDL-C.

A riassumere i risultati di 26 trials di intervento con statine, che hanno incluso quasi 170.000 individui, ha provveduto una metanalisi pubblicata su Lancet nel 2010. I risultati evidenziano che maggiore era la riduzione di LDL-C, maggiore era la diminuzione della mortalità totale e coronarica; ad ogni 1 mmol/L (39 mg/dl) di riduzione di LDL-C corrispondeva una diminuzione del 10% della mortalità totale e del 20% della mortalità coronarica.

IL PROGETTO “ZERO EVENTI CARDIO E CEREBROVASCOLARI”

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La Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA) e la Società Italiana di Medicina Generale e delle cure primarie (SIMG) hanno lanciato il progetto “zero eventi cardio e cerebrovascolari”, finalizzato alla sensibilizzazione degli utenti delle farmacie nei riguardi dei fattori di rischio cardiovascolare, ipertensione in primis. Oggi più che mai le farmacie rappresentano, importanti strutture di riferimento per i pazienti in ragione della loro diffusione capillare e dei preziosi consigli che possono fornire agli utenti in tema di salute. E’ evidente, quindi, che le farmacie sono anche la sede ideale per le iniziative di promozione della salute e del benessere e di prevenzione delle malattie. Il progetto “zero eventi cardio e cerebrovascolari” prevede la somministrazione di un semplice questionario agli utenti delle farmacie da parte di un infermiere adeguatamente formato al fine di raccogliere informazioni sui diversi fattori di rischio cardiovascolare e stimare il “rischio globale” del singolo individuo. E’ prevista la misurazione pressoria con strumenti automatici e, limitatamente ad alcune farmacie, anche la misurazione della colesterolemia e della glicemia. La stima del rischio verrà effettuata attraverso le carte del rischio del Progetto Cuore (donne e uomini di età compresa fra 40 e 69 anni, che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari, e con valori non estremi dei fattori di rischio – pressione arteriosa sistolica superiore a 200 mmHg o inferiore a 90 mmHg e colesterolemia totale superiore a 320 mg/dl o inferiore a 130 mg/dl).

Il questionario prevede anche la raccolta di informazioni cliniche addizionali sul singolo individuo e sulla sua familiarità per fattori di rischio cardiovascolare al fine di tracciare un profilo più definito del rischio cardiovascolare del paziente. Gli utenti delle farmacie riceveranno indicazioni sugli stili di vita più opportuni unitamente a una scheda riassuntiva sul proprio profilo di rischio cardiovascolare da consegnare al medico curante per la definizione degli approcci terapeutici più adeguati. Coloro che si mostreranno interessati riceveranno anche informazioni sulla corretta misurazione della pressione arteriosa a livello domiciliare e sull’interpretazione dei valori misurati.

I dati raccolti consentiranno di definire aspetti di notevole interesse scientifico tra cui la reale percezione del proprio profilo di rischio da parte dei pazienti, la prevalenza dei diversi profili di rischio e dei relativi determinanti e le abitudini comportamentali che possono influenzare il rischio cardiovascolare medesimo.

ANGIOPOIETIN-LIKE 3 (ANGPTL3): UN NUOVO TARGET PER LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE?

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Da Chiara Pavanello

 Nonostante il raggiungimento di valori ideali di LDL-C, circa un terzo dei soggetti trattati con le terapie ipolipidemizzanti standard rimane ancora ad alto rischio cardiovascolare. Lo studio del metabolismo lipidico e delle anomalie genetiche ad esso correlate ha portato alla scoperta di una nuova interessante proteina, chiamata angiopoietin-like 3 (ANGPTL3).

Ma di cosa si tratta? Costituita da 431 aminoacidi e strutturalmente analoga alle angiopoietine, proteine chiave nelle regolazione dell’angiogenesi, ANGPTL-3 viene sintetizzata quasi esclusivamente dal fegato e sebbene la sua funzione non sia stata completamente chiarita, è stato dimostrato il suo coinvolgimento nella regolazione del metabolismo lipidico. In particolare, ANGPTL3 inibisce la lipasi lipoproteica (LpL) e quindi l’idrolisi dei trigliceridi trasportati dai chilomicroni e dalle VLDL (figura) [Tikka et al, 2016]; inattiva inoltre la lipasi endoteliale (HL), un enzima presente nel lume dei vasi che contribuisce al rimodellamento delle HDL, idrolizzandone i fosfolipidi [Shimamura et al, 2007]. Nel 2010 sono state identificate mutazioni genetiche che causano una perdita di funzione di ANGPTL3 e che sono responsabili di una condizione definita ipolipidemia familiare combinata, caratterizzata da bassi livelli plasmatici di LDL-C, HDL-C e trigliceridi [Musumuru et al, 2010]. Ma quel che risulta più interessante dal punto di vista clinico è che queste mutazioni genetiche si associano ad una riduzione del 34% del rischio cardiovascolare (figura), come emerso da un ampio studio di associazione genome-wide condotto su 21980 soggetti con malattia coronarica e 158200 controlli [Stitziel et al, 2017].

Inutile dire che alcune industrie farmaceutiche ne hanno subito intuito il potenziale e in poco tempo sono stati prodotti inibitori di ANGPTL3, oggi in sviluppo clinico: un anticorpo monoclonale (evinacumab) e un oligonucleotide antisenso (IONIS-ANGPTL3-L Rx). Pochi giorni fa sono stati pubblicati i primi promettenti risultati: ne parleremo prossimamente!

Musunuru et al. Exome sequencing, ANGPTL3 mutations, and familial combined hypolipidemia. N Engl J Med 363:2220,2010.
Shimamura et al. Angiopoietin-like protein3 regulates plasma HDL cholesterol through suppression of endothelial lipase. Arterioscler Thromb Vasc Biol 27:366,2007.
Stitziel et al. ANGPTL3 deficiency and protection against coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 69:2054,2017.
Tikka et al. The role of ANGPTL3 in controlling lipoprotein metabolism. Endocrine 52:187,2016.

ANZIANI E CUORE. OBIETTIVI DA CENTRARE PER EVITARE PROBLEMI

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Sono sette gli obiettivi individuati dall’American Heart Association (AHA), per promuovere la salute cardiovascolare nella popolazione: 1) non essere in sovrappeso; 2) non fumare o smettere di farlo; 3) svolgere un’attività fisica costante; 4) seguire una dieta sana; 5) essere normotesi; 6) mantenere un livello di colesterolo normale; 7) mantenere la glicemia nella norma.

Nello studio che vi proponiamo oggi, Gaye e colleghi hanno reclutato 7371 uomini e donne di età superiore a 65 anni, e li hanno seguiti per quasi 11 anni. I 7 obiettivi erano da considerarsi raggiunti quando: 1) l’indice di massa corporea (BMI) era <25 kg/m2; 2) il soggetto non fumava o aveva smesso da almeno 12 mesi; 3) il soggetto svolgeva un’attività fisica vigorosa per 75 minuti a settimana o un’attività fisica moderata per almeno 150 minuti a settimana; 4) il soggetto seguiva una dieta che includesse verdure e frutta fresca ogni giorno, pesce due volte o più a settimana e meno di 450 calorie a settimana di zuccheri; 5) la pressione sanguigna era <120/80 mmHg senza assunzione di farmaci; 6) il livello di colesterolo totale era <200 mg/dl senza farmaci; 7) la glicemia era <100 mg/dl senza farmaci. Solo un individuo ha raggiunto tutti i 7 obiettivi di cui sopra, 46 hanno raggiunto 6 obiettivi e 320 ne hanno raggiunti 5; in totale solo il 5% dei partecipanti ha raggiunto almeno 5 obiettivi. Ad eccezione dell’attività fisica e del colesterolo, le donne avevano maggiori probabilità rispetto agli uomini di centrare gli obiettivi.

All’aumentare del numero di obiettivi raggiunti diminuiva la mortalità totale (figura), per malattie cardiovascolari, per cancro. La mortalità era ridotta del 29% nei soggetti che avevano centrato 5-7 obiettivi, e del 16% in quelli che avevano centrato 3-4 obiettivi, rispetto ai soggetti che non raggiungevano più di due obiettivi. In modo analogo, diminuiva il rischio di eventi coronarici e ictus.

Seppur con le dovute limitazioni (quanti anziani oggi non assumono farmaci per il controllo della pressione, del colesterolo o della glicemia?) lo studio dimostra che anche nell’anziano il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare produce grandi benefici sulla salute e la sopravvivenza. Dimostra anche che tale beneficio aumenta gradualmente all’aumentare del numero di fattori di rischio portati a livello ottimale. L’obiettivo di un invecchiamento di successo non è l’immortalità, ma il tempo trascorso senza malattia e disabilità. Gli anziani dovrebbero concentrarsi non tanto sul perfetto raggiungimento dei 7 obiettivi di salute cardiovascolare proposti dall’AHA, quanto sul percorso individuale necessario per raggiungere questi obiettivi. Anche un numero limitato di obiettivi raggiunti con pochi sacrifici può essere sufficiente per mantenersi in buona salute e allungare la vita.

Journal of the American College of Cardiology (IF=19.896) 69:3015, 2017